28הפרעת קשב וריכוז ADHD

לפני שנפנה לתיאור פורמאלי המתאר את התופעה שעד לפני כ-20 שנה היתה נדירה למדי, בוודאי בקרב מבוגרים, ברצוננו להקדים בכמה הסברים לתופעה הקונטרוברסלית שמכונה ADHD – "הפרעת קשב וריכוז". מדובר בתופעה ששיעור הופעתה באוכלוסיה היתה נמוכה מ3% וכיום לעיתים כשליש מהילדים או הסטודנטים במסגרות מסוימות מאובחנים בה. ישנם אנשי מקצוע הסבורים שקיים אבחון-יתר של הפרעת קשב וריכוז, ישנם אנשי חינוך הסבורים שקיים שימוש לרעה באבחנה בכדי לזכות בהטבות אקדמיות כגון הארכות זמן בבחינות. מצד שני נראה שישנם ילדים ואנשים רבים שלא אובחנו כלל ובפועל סובלים מהפרעת קשב וריכוז ADHD והיו יכולים להפיק תועלת מטיפול אפקטיבי בבעייתם. השאלה איננה כנראה האם "עובדתית" יש או אין אבחון-יתר של הפרעת קשב וריכוז, אלא מהי למעשה אותה הפרעה נפוצה, והאם ראוי עדיין לכנותה "הפרעה"; הרי במצב שבו לעיתים שליש או כמחצית מהאוכלוסיה מאובחנת בה, ישנה בעיה או "הפרעה" בעצם ההגדרה שמעלה ספקות האם ראוי להמשיך ולכנותה כסינדרום או סימפטום נפשי. הסוגיה האבחונית והוויכוחים המקצועיים סביב הפרעת קשב וריכוז ADHD נובעים בעיקר מהנחות היסוד של המאבחן ושל המתבונן. מדובר בתופעה בעלת טווח רחב מאוד של התנהגויות, ולכן ניתן למצוא כיום אנשים שמאובחנים בהפרעת קשב וריכוז ADHD המצויים בטווח שבין תפקידים בכירים ובמקצועות שדורשים ריכוז רב – רופאים, עורכי דין, מהנדסים, אנשי רוח, ועד לאנשים שמתקשים אף בתפקוד היומיומי ובהתמצאות במרחב. הטיפול האוניברסלי בהפרעת קשב וריכוז ADHD הינו בעיקר תרופתי, מה שמגביר כנראה את הפולמוס ובעיקר סביב המותג המוכר ביותר לטיפול ב-ADHD "ריטלין" שמעורר חילוקי דעות לא פחות מעצם הקושי באבחנה עצמה.

קריטריונים של האבחון הפרעת קשב וריכוז ADHD

אבחנה הפרעת קשב ADHD דורשת קיומם של סדרת קריטריונים אשר מופיעים במשך תקופה רציפה של 6 חודשים לפחות בעוצמה גבוהה יותר מאשר ילדים אחרים באותו הגיל, וכאשר אין גורם אלטרנטיבי שיכול להסביר אותם. מנגנון הקשב האנושי רגיש לתנודות רגשיות, ולפיכך ילד שמפגין קשיי קשב וריכוז אינו בהכרח סובל מ"הפרעת קשב וריכוז". לעיתים מדובר בביטוי רגשי לקושי ומצוקה ולכן חשוב לשלול אבחנה מבדלת חליפית הנובעת מאירועים או התמודדויות מורכבות של הילד, למשל, משבר חריף שהתרחש לאחרונה בבית, התמודדות עם מצב בריאותי, קשיים חברתיים בבית הספר, וכדומה. כמו כן יש לשלול קיומה של הפרעת חרדה, או גורמים אחרים. אך למרות כל אלו – ADHD הינה אבחנה שיכולה להתקבל במקביל לתופעות אחרות, ולעיתים מתגלה דווקא כאשר תופעות אחרות מתרחשות, בעיקר כאשר הסימפטומים של ה-ADHD אינם בולטים במיוחד לסביבה החיצונית. מאחר ומדובר באבחנה בעלת מאפיינים תורשתיים ומאחר והמודעות לאבחון ADHD התגברה מאוד בשנים האחרונות, הרי שהורים רבים מגלים כיום את אבחנת ה-ADHD שלהם עצמם על רקע תהליך האבחון של ילדיהם. בשלב זה נתמקד באבחון ADHD בקרב ילדים, ובהמשך המאמר נתייחס גם לתופעה ההולכת ומתרחבת כיום, באבחון ADHD במבוגרים.

הכלים הנפוצים כיום בישראל, אשר משמשים כחלק מתהליכי אבחון מקצועיים, כוללים בד"כ שאלונים לדיווח עצמי או של הורים/מורים וכן מבחנים ממוחשבים מסוגים שונים. לעיתים אבחון הפרעת קשב וריכוז ADHD מתבצעת כחלק מאבחון פסיכו-דידקטי או אבחון פסיכולוגי נרחב אחר, אך לעיתים קרובות מדובר בהליך אבחון הממוקד רק בהפרעת הקשב והריכוז, ואזי היקף המבדקים קטן ומצומצם יותר.

ישנם כיום שאלונים למילוי עצמי, מילוי ההורים ומילוי המורים אשר עשויים לעזור באבחון הפרעת קשב וריכוז ADHD. השאלון אינו מהווה אינדיקציה חד משמעית, לא לקיומה של הפרעת קשב וריכוז ולא לשלילתה, אך הוא יכול לתת קצה חוט למי שרוצה לבחון האם לפנות לאבחון, וכן ככלי עזר לאנשי מקצוע במהלך האבחון.

ניתן להתחיל במענה על שאלונים לבחינה עצמית באינטרנט. יש רבים כאלה אשר מתבססים בדרך כלל על גישת הסימפטומים ההתנהגותיים של ה-DSM – מדריך האבחון הפסיכיאטרי האמריקאי, או כלים מקובלים דומים. רשימת סימפטומים אפשרית יכולה לכלול את הפרטים הבאים, עליהם מתבקש העונה להשיב בכמה דרגות הערכה, מ"אף פעם" ועד "לעיתים קרובות". ככל שציון ההערכה גבוה יותר כך ישנה הסתברות גדולה ליותר לקיומה של הפרעת קשב וריכוז ADHD ויש מקום לביצוע אבחון מקצועי. למשל:

  1. קושי לשים לב לפרטים ו/או ביצוע טעויות במעין רשלנות שאינה מעידה בהכרח על חוסר ידע, אלא על פיזור או תגובה מהירה מידי למשימה
  2. אי שקט מוטורי בזמן ישיבה בכיסא תוך תנועת גוף של ידיים או רגליים, כסיסת ציפורניים וכדומה
  3. קושי בשמירת קשב לאורך זמן במהלך משימות, ואף בפעילויות מהנות
  4. קושי לשבת במקום אחד למשל בכיתה או במצבים שבהם מצופה להישאר במקום אחד לאורך זמן
  5. לא מקשיב גם כשמדברים אליו/אליך באופן ישיר
  6. תחושת אי-שקט
  7. לא עוקב אחר הוראות ונכשל בהשלמת משימות עד תום
  8. קושי בהתמדה גם במשימות של הנאה וכיף ו/או בעשייתם לבד ובשקט
  9. קושי בהתארגנות סביב משימות ופעילויות שונות
  10. תחושה פנימית של דריכות, כאילו שמנוע דוחף קדימה לזוז ולעשות משהו
  11. הימנעות, רתיעה, וחוסר חשק להירתם לפעילות שדורשת מאמץ מחשבתי ו/או רגשי ממושך
  12. דיבור בלתי פוסק
  13. נטייה לאבד ולשכוח חפצים ודברים אחרים אשר נדרשים לפעילויות ומשימות
  14. התפרצות בתשובות ואמירות עוד לפני שנשמעה עד הסוף השאלה
  15. מוסח בקלות
  16. קושי בהמתנה להגעת תורו
  17. נטייה לשכחנות במשימות שגרה יום-יומיות
  18. נטייה להתפרצות לדברי אחרים או לפעילויותיהם
  19. ועוד דוגמאות רבות בסגנון ההתנהגויות המתוארות לעיל, ובמיוחד כשמדובר בילד או מבוגר שאינו סובל מהפרעה מאובחנת אחרת הקשורה לבוחן מציאות, בעיה התפתחותית, נוירולוגית או פסיכולוגית אחרת. יש לקחת בחשבון הבדלים בין ילדים מתבגרים ומבוגרים בגילאים שונים, שכן הסימפטומים יקבלו אופי שונה בהתאם לגיל, לסביבה ולתרבות של המאובחן.

כיצד מטפלים בהפרעת קשב וריכוז ADHD?

הטיפולים הקיימים כיום מיועדים להפחתת הסימפטומים ולשיפור התפקוד, בעיקר בבית הספר. הטיפולים כוללים תרופות, סוגים שונים של פסיכותרפיה, חינוך, אימון, הדרכה התנהגותית, טיפול משפחתי, וכמובן שילובים שונים בין הטיפולים.

טיפול תרופתי

הטיפול הנפוץ ביותר כיום הינו על ידי תרופות "סטימולנטיות". המוכרת ביותר היא ריטלין או בשמה הגנרי מתילפנידאט methylphenidate. קיימות כיום תרופות רבות ממשפחה זו ואחרות לצורך הטיפול, כגון ריטלין לשימוש מושהה, קונצרטה, ועוד. קיימות כיום תרופות בפיתוח שעשויות בעתיד להשתלב בטווח הטיפול האפשרי, אבל כיום התרופות הסטימולנטיות הן קו הטיפול הראשוני. ילדים חשים לעיתים תופעות לוואי זעירות בימים הראשונים של השימוש, לדוגמה, בחילות או כאבי ראש, אך אלו חולפים בד"כ כעבר מספר ימים. עם זאת, תופעות כגון דיכוי תיאבון נותרות בעינן, ולכן יש להקפיד על תזונה נכונה אצל ילדים שמשתמשים בריטלין ודומיו, לדוגמה, אכילת ארוחה עשירה יותר בבוקר לפני לקיחת התרופה, שכן במהלך שעות בית הספר ואף הצהריים יתכן שתהיה תחושת שובע גם ללא צריכת מזון. יש לעקוב אחר משקל ילדים שלוקחים טיפול תרופתי בכדי לוודא התפתחות תקינה. מחקרים ארוכי טווח מצאו שאין חשש לפגיעה בצמיחה או בהתפתחות התקינה כל עוד נשמרת תזונה בריאה ושמתבצעות הפסקות בלקיחת התרופה בזמן החופשות מבית הספר. עם זאת, קיים אחוז מסוים של ילדים שאצלם תופעות הלוואי חריפות יותר או שאינם יכולים לקחת את התרופה מסיבות אחרות. ישנו כיום מגוון לא קטן של אפשרויות חליפיות, ולצורך כך נדרש כמובן אבחון וליווי מסודר של רופא מומחה.

מאחר ותרופות סטימולנטיות הן גם מעוררות, יש לעקוב ולוודא שמתקיימת שגרת שינה אצל הילד. לפיכך יש לנטול את התרופה בשעת בוקר ולא במחצית השנייה של היום. ריטלין – מתילפנידאט היא תרופה "קצרת מועד", כלומר, בתצורתה הרגילה השפעתה חולפת בתוך 4 שעות ובתצורתה המושהית בתוך 6-12 שעות, אולם לאחר מכן השפעתה אמורה להיעלם. לקראת תפוגת השפעתה עשויות להופיע תופעות של עייפות, רעב מוגבר, ולעיתים גם תחושת אי-שקט, אולם אלו חולפים במהלך של עד שעה, ומשתנים מאוד מילד לילד. מתילפנידאט היא אחת התרופות הוותיקות הקיימות מבחינת מחקר עוד משנות ה-30 של המאה הקודמת. התרופות הללו נחשבות בטוחות לשימוש ארוך טווח תחת פיקוח רפואי. ילדים עשויים להרגיש מעט "שונה" בזמן לקיחת התרופה, למשל תחושה של אנרגיה מוגברת אך באופן כללי רוב השפעתה של התרופה מתרחשת מתחת לפני השטח באופן שהילד אינו מסוגלת לדווח עליה באופן ישיר. ילדים רבים מזהים, עם זאת, שיפור ניכר ביכולתם להתרכז, והסביבה מדווחת על ירידה בהפרעות התנהגות, היפראקטיביות, ואימפולסיביות. יש לכאורה פרדוקס בשימוש בריטלין מתילפנידאט בתופעות היפראקטיביות כיוון שמדובר בתרופה מעוררת. בפועל אין מדובר באמת בפעולה סותרת. ישנן תיאוריות שלא הוכחו שמקורה הפיזיולוגי של הפרעת קשב וריכוז ADHD היא תת-פעילות של מערכת הדופמין, ושלמעשה ההיפראקטיביות היא סוג של תגובת נגד לתת-פעילות זו. ישנן תיאוריות נוספות, אולן אין תוקף מדעי ברור לאף אחת מהן. עוררות מחשבתית ותחושתית כפי שיוצר הריטלין – מתילפנידאט אינו קשור בהכרח לתנועתיות היפראקטיבית ולאימפולסיביות, כפי שאולי נדמה מהתבוננות לא מקצועית על התופעה. כל שניתן כיום לומר הוא שהתרופה עשויה להיות יעילה בטיפול בהפרעת קשב וריכוז ADHD מתוך סל האפשרויות הקיים, שהיא בטוחה לשימוש לטווח ארוך תחת פיקוח רפואי. למתלבטים האם לנטול את התרופה או האם לתת אותה לילדים חשוב לקחת בחשבון שההתנגדות הטבעית ללקיחת תרופה צריכה להישקל אל-מול ההשפעות השליליות ארוכות הטווח של העדר הטיפול בהפרעת קשב וריכוז ADHD, החל מההשלכות הקשורות לדימוי העצמי, המשך בתת-הביצוע במשימות אקדמיות ומקצועיות והשלכותיו לטווח הארוך, ועד לנטיות המוגברות של בעלי הפרעת קשב וריכוז ADHD להסתבכות בתאונות, התמכרויות ותופעות שליליות אחרות. אך ההתלבטות לגבי מתן או הימנעות ממתן התרופה אינה מסתיימת בשאלה של "כן" או "לא". יש המעדיפים לתת את התרופה רק במצבי מבחן וביצוע, מה שעלול להפחית את יעילותה, אבל להקטין את החשיפה לתרופה, יש כאלה שיעדיפו לנטול אותה רק בימי לימודים ועבודה ואחרים שיעדיפו לעשות זאת יום-יום וכו'. מכאן שלמרות שנדמה לעיתים שרפואה ותרופות הן נושא מדעי ומדויק, יש להכיר בכך שגם בתחומים אלו ישנן גישות שונות ומטרות שונות. ניתן למשל להבחין בגישות מובחנות בין רופאים שמעוניינים להגיע לטיפול אופטימאלי בבעיה, תוך נכונות לרשום לצורך כך מינון גבוה יותר, לעומת רופאים שמעוניינים להגיע למינון המינימאלי שנדרש למניעת הסימפטום המטריד בצורה סבירה. במקרה הנוכחי של הפרעת קשב וריכוז ADHD יש להבדלים אלו בגישות הרפואיות השלכות מרחיקות לכת בעצם קביעת האבחנה של הפרעת קשב וריכוז ADHD, ולאחר מכן בהחלטה על מינון התרופה. לפי הגישה הראשונה, מספר רב למדי של אנשים יקבלו אבחנה של הפרעת קשב וריכוז ADHD ומינון התרופה שיקבע יהיה בהתאם למקסימום המתאים לגיל ולמשקל בכדי להבטיח כיסוי אופטימאלי לריכוז, קשב, והפחתת אימפולסיביות והיפראקטיביות. אגב, הבעיה במינון מוגבר זה שיותר ילדים ומבוגרים יחושו תופעות לוואי סביבו ויהיו מועדים להפסקת הטיפול. זו הסיבה שרופאים רבים ממליצים על עליה הדרגתית בצריכת התרופה, גם אם גישתם הינה מרחיבה כאמור לעיל. לעומתם רופאים אחרים מחזיקים בגישה מינימליסטית, ראשית על עצם קביעת האבחנה רק במקרים שבהם ניכרת הפרעה משמעותית בתפקוד. מבחינה זו, גם אם הפרט המטופל עשוי להביא עצמו למימוש טוב יותר עם טיפול, אך בתפקוד היומיומי ניכרת נורמטיביות, לא תקבע הפרעת קשב וריכוז. לאחר מכן, בעת מתן הטיפול התרופתי, עשוי להינתן על ידי רופאים אלו מינון מינימאלי שיהיה אפקטיבי. מאחר וריטלין עשוי להפחית היפראקטיביות ואימפולסיביות במינונים נמוכים יחסית, יתכן שבמינון זה ייעצר הטיפול המומלץ על ידי גישה זו, למרות שמבחינת הטיפול בקשב וריכוז מינון זה אינו מספיק ואינו מביא לתוצאה רצויה. כמו בהיבטים קונטרוברסאליים אחרים של הפרעת קשב וריכוז ADHD, גם כאן אין "אמת" אחת ואנשי המקצוע השונים ימשיכו כנראה עוד להתווכח שנים רבות על אופי האבחנה והטיפול בה. כך או כך, וכפי שצוין גם קודם לכן, חשוב להבין שאין מדובר בתרופות "מרפאות" אלא תרופות שעוזרות בהתמודדות אקדמית, חברתית ואישית, וכאשר השפעתן חולפת, גם ביטוין בחיי היום יום חולף. עם זאת, שימוש אפקטיבי בתרופות לאורך שנים משפר את תפקודו של הילד בסביבה, ולכן נובעות מכך תוצאות משניות חיוביות לאורך שנים, לא ישירות בשל התרופה, אלא באופן עקיף כתוצאה משיפור הדימוי העצמי, תחושת המסוגלות, שמירה על מערכות חברתיות טובות וכו'.

האם מבוגרים יכולים להיות בעלי הפרעת קשב וריכוז ADHD?

הפרעת קשב וריכוז הינה תופעה מולדת ומלווה את הפרט לאורך כל חייו. מאפייניה משתנים כמובן לאורך החיים, אך היא אינה "נעלמת". רבים מהמבוגרים שסובלים מהפרעת קשב וריכוז ADHD אינם מודעים לכך, ורק בשנים האחרונות החלה מודעות מוגברת לאבחון התופעה בקרב אנשים מבוגרים, ואף בקרב קשישים. במחקר עדכני נמצא למשל שריטלין מתילפנידאט עוזר לקשישים בהפחתת מקרי נפילה ותאונה, ואין זה מן הנמנע שקשישים שבוודאי לא אובחנו בילדותם כסובלים מהפרעת קשב וריכוז אך שבפועל סובלים מ-ADHD מועדים לתאונות רבות יותר כפי שקורה גם לילדים, מתבגרים ומבוגרים עם ADHD. הנזק מנפילה לקשישים, עם כל השלכות השיקום מפגיעה פיזית הנובעת מכך, הוא חמור ומצדיק בהחלט הרחבת טווח האבחון של הפרעות קשב וריכוז לכל הגילאים, תחת פיקוח רפואי מתאים כמובן. ביטויה של הפרעת קשב וריכוז ADHD משתנה בחשיבותה עם הגיל ומזמנת מיקוד בתחום תפקוד אחר. בעוד שילדים בגיל בית הספר נדרשים לתפקוד לימודי והתנהגות תקינה, הרי שסטודנטים מתמקדים יותר ביכולת האקדמית והלימוד העצמי, בוגרים בחיי התעסוקה ותקינות מערכות היחסים במשפחה, וקשישים, כאמור, בניהול שגרת חיים תקינה ובריאה. ההיבט ההיפראקטיבי שבולט יותר בילדות, עובר הכהייה במהלך הבגרות ופחות בולט כלפי חוץ. מבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD עלולים לחוות קושי בהתארגנות, בשמירת יציבות בעבודה, בניהול שגרה, בהגעה בזמן, ולעיתים אף בזוגיות וקיום חיי חברה תקינים. הם עלולים למצוא קושי במשימות יום יומיות כמו קימה בבוקר, התארגנות לצאת ולהגיע בזמן לעבודה, לבצע מטלות בעבודה, וכו'. מבוגרים כאלה מחזיקים פעמים רבות היסטוריה של כישלונות בבית הספר, בעיות בעבודה ואף קשיים ביחסים בין אישיים. רבים מהם חוו מספר תאונות דרכים ותקלות אחרות בשיעור גבוה יותר ממה שנפוץ באוכלוסיה הכללית. הם נראים פעמים רבות חסר מנוחה, מלאים באנרגיה, מרץ ו"מולטי-טסקינג" (ריבוי משימות) עם ריבוי כישלונות. לעיתים הם מפגינים דווקא עייפות ולאות, שעלולה להיתפס כסוג של עצלות או פינוק על ידי סביבתם. הם מעדיפים "קיצורי דרך" על פני בניית צעדים הדרגתית שנדרשת להשלמת משימות יותר מסובכות. ולמרות כל האמור לעיל, יש לקחת בחשבון שכיום טווח האבחון של הפרעת קשב וריכוז ADHD בקרב מבוגרים הוא רחב מאוד, ולפיכך אם בעבר אובחנו רק מקרים קיצוניים יחסית של מבוגרים שהפגינו קושי אובייקטיבי בתפקוד בסביבה, היום מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD אנשים שבשיפוט חיצוני נתפסים מצליחים ובעלי תפקוד מצוין, בעלי מקצועות יוקרתיים שדורשים יכולת קשב וריכוז גבוהים כגון רופאים, מהנדסים, עורכי דין ובעלי מקצוע רבים אחרים, אך שבתוך-תוכם, במערכות היחסים שלהם, או בתחומי חיים אחרים שפחות בולטים כלפי חוץ, הם חוו קושי ותסכול, ואבחון הפרעת הקשב והריכוז ADHD והטיפול בה מאפשרים להם לעשות שינוי ולממש את יכולותיהם בצורה מיטבית. זהו שינוי משמעותי בגישת האבחון וכפי שצוין קודם לכן, יש לגביה אי הסכמה בקרב אנשי מקצוע שונים. כך או כך, אי אפשר להתעלם מהעובדה ששיעור הגידול בצריכת תרופות לטיפול ב-ADHD בשנים האחרונות הינו גבוה בקרב מבוגרים באופן ניכר לעומת ילדים, דבר שדורש למידה ומודעות גם של אנשי המקצוע השונים, ובראש ובראשונה של רופאי המשפחה שהם הקו הראשון לבירור ולאחר מכן לטיפול בהפרעת קשב וריכוז ADHD.